(学校)：
贵校学生 其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口 X 人，家庭成员组成：
家庭年收入约 元
二、主要收入来源： (填写)
三、目前家庭主要困难:
(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少)
确属贫困家庭。特此证明。
村委会(街道居委会) 乡、镇(含)或 县区民政部门
或家庭联系人所在 街道以上民政部门
单位盖章
20xx年 xx月 xx日
兹证明我村村民___________，性别男□女□，身份证号码__________________，家庭住址________________________。
全家总人口___人，家庭年收入元;家庭困难原因：。主要收入来源：
除此以外，无其他收入来源。
上述情况，确属事实，特此证明。
村委会：(盖章)
负责人：(签字)
万宝镇民政办：(盖章)
负责人：(签字)
20xx年x月x日